年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　　　　
()　　
　　都市公園法第６条第１項の都市公園の占用の許可を受けたいので、次のとおり関係図書を添えて申請します。
記
　１　占用の目的
　２　占用の期間　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　間
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　３　占用の場所　　　　　　　　　　　　　　（別添図面のとおり）
　４　工作物その他の物件又は施設の構造
　５　工作物その他の物件又は施設の種類及び数量
　６　工作物その他の物件又は施設の管理の方法
　７　工事の実施方法
　　　　　　　　　　　　直営、請負（請負者の住所及び氏名）

　　　　　　　　　　　　委　　　託（受託者の住所及び氏名）
　８　工事の着手及び完了の時期　　着手　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　完了　　年　　月　　日
　９　原状回復の方法
　10　備　　　考

　注　北海道立都市公園条例施行規則第３条第３項に規定する書類を添付すること。