年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　　　　
()　　
　　北海道立都市公園条例第４条第１項の都市公園における行為の許可を受けたいので、次のとおり関係図書を添えて申請します。
記
　１　行為の目的
　２　行為の期間
　３　行為をする公園名
　４　行為をする場所又は公園施設
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（別添図面のとおり）
　５　行為の内容
　６　行為の範囲（平方メートル）
　７　備　　　考

　注　北海道立都市公園条例施行規則第４条第２項に規定する書類を添付すること。